各旗区医疗保障局，各参保单位：

　　为了进一步加强和规范门诊治疗管理，保障参保人员慢性病门诊医疗需求，现将《鄂尔多斯市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》印发给你们，请遵照执行。

　　鄂尔多斯市医疗保障局

　　2021年6月29日

　　鄂尔多斯市基本医疗保险门诊慢性病管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步规范我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险慢性病门诊治疗管理，保障参保人员慢性病门诊医疗需求，减轻参保患者门诊医疗负担。依据《鄂尔多斯市城乡居民医疗保险暂行办法》（鄂府发〔2017〕186号）、《鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理暂行办法》的通知（鄂府发〔2018〕64号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。各级医疗保险经办机构、各慢性病定点医疗机构按照本办法规定执行。

　　第二章 职工医保病种范围及支付标准

　　第三条 基本医疗保险职工医保门诊慢性病不限制病种范围，参保人员患有病程长、难以彻底治愈、需长期不间断门诊治疗且治疗费用较大的疾病可申请门诊慢性病报销。

　　第四条 门诊慢性病患者在一个自然年度内产生的符合基本医疗保险慢性病报销范围内的医疗费用，统筹基金按政策标准支付。

　　第五条 符合特殊疾病病种门诊医疗费用,按规定比例支付，同时患普通慢性病和门诊特殊病的患者，待遇执行就高原则。

　　第六条  长期异地居住、异地安置退休、常驻异地工作参保人员,可凭医药机构正规发票到医保经办机构办理门诊费用冲卡报销。

　　第三章 城乡居民医保病种范围及支付标准

　　第七条 参保居民在定点医疗机构门诊就医产生的符合城乡居民基本医疗保险病种、药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的门诊医疗费用，由基金按政策标准支付。

　　第八条 普通门诊慢性病、特殊病门诊医疗费用，按政策规定病种、比例支付。

　　第九条 最高支付限额与住院支付的最高支付限额合计计算，患两种或两种以上慢性病和门诊特殊病的患者，待遇执行就高原则。

　　第四章 申报备案程序

　　第十条 凡参加我市基本医疗保险的职工和城乡居民，确诊患有普通门诊慢性病，由个人到定点医疗机构进行申报，申报时，参保人员提供诊断证明、身份证进行备案，各定点医疗机构对参保人员慢性病门诊申报资料进行审核，凡符合申报条件的，将相关信息录入计算机信息管理系统，申报材料存档，以备核查。患有特殊慢性病参保人员需提供二级（含二级）以上公立医院出具的诊断证明、治疗病历、身份证到参保地医保经办机构进行备案。门诊慢性病一次审批长期有效，特殊慢性病审批有效期为1年，参保人备案到期需后需携带资料重新登记备案。

　　第五章 就医管理

　　第十一条 慢性病门诊就医实行定点管理。原则上，医保定点医疗机构为定点门诊慢性病机构，属地医保经办机构可根据实际情况进行调整。各门诊慢性病定点医疗机构要严格执行慢性病门诊相关管理政策规定，合理诊疗用药。

　　第十二条 门诊慢性病患者携带医保卡和身份证到定点医院就诊，非定点医疗机构就诊所发生的费用统筹基金不予支付。

　　第十三条 门诊慢性病患者就医时，定点医疗机构要认真核对，保证人、卡一致，并按规定用药和治疗。违规用药和治疗的，其费用由定点医疗机构自行承担，医保统筹基金不予支付。

　　第六章 结算管理

　　第十四条 门诊慢性病患者在鄂尔多斯就医实行即时结算。就医时，患者只需按规定支付达到起付线后缴纳个人承担部分。

　　第十五条 定点医疗机构即时结算出具的发票必须盖有门诊慢性病报销标识的蓝色公章，同时需要给参保人员出具药品处方，检查、化验、治疗、材料等费用清单和总费用报销明细结算清单。

　　第十六条 个人账户支付的符合门诊慢性病报销的部分可以计入起付线，达到起付线医保统筹报销后个人自付承担部分可以使用个人账户支付。

　　第十七条 属于医保统筹基金支付的费用，由各医保经办机构与定点医疗机构结算。经信息系统上传费用，每月结算一次。

　　慢性病患者在市外定点医疗机构或市内定点医疗机构因医院系统故障无法直接结算的票据，原则上一年一报。

　　第七章 违规处理

　　第十八条 门诊慢性病定点医疗机构要按规定为参保人员提供就医服务。发现有弄虚作假套取医保基金，或提供以药换药、以药换物、虚开发票等行为的，将追回医保基金并取消其定点资格，按规定追究有关人员责任。

　　第十九条 门诊慢性病患者必须严格遵守门诊治疗规定，若发现将慢性病门诊购药、治疗冒名顶替或以药换药等行为，一经查实，将终止其慢性病门诊报销待遇，并追回医保基金，按规定追究有关责任。

　　第二十条 本办法自发文之日起施行。施行前原职工医保、城乡居民医保已经审核备案的慢性病患者，直接纳入，不再重新审核。