医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为持续深化医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击倒卖医保回流药品、违规超量开药、骗取生育津贴、药店阴阳价格欺诈、套刷医保目录外商品、“双通道”药店异常行为等违法违规使用医保基金行为，保持医保基金监管高压态势。现鄂尔多斯市医疗保障局面向社会公开征集相关问题线索，有关事项公告如下。             

　　一、征集线索范围

　　（一）倒卖医保回流药

　　1.伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品；

　　2.药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录、药贩子、卡贩子欺诈骗保；

　　3.其他通过倒卖药品骗取医保基金支出的行为。

　　（二）违规超量开药

　　1.远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形；

　　2.违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形；

　　3.涉嫌接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方；

　　4.与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的人员线索；

　　5.其他违规超量开药骗取医保基金支出的行为。

　　（三）生育津贴骗保

　　1.参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保；

　　2.参保单位及个人虚构劳动关系“挂靠参保”骗保；

　　3.参保单位及个人虚报缴费基数“抬高标准”骗保；

　　4.其他欺诈骗取生育津贴的行为。

　　（四）阴阳价格欺诈

　　1.同一药品明确标价不同，医保结算价高于现金支付价；

　　2.仅向用现金支付的非参保患者提供返利、折扣、满减等优惠，导致医保患者实际支付成本更高；

　　3.药品的实际标价与医保结算单据上的金额不符，医保结算金额高于店内公示的价格；

　　4.对于纳入集中带量采购的“集采药品”，销售价格高于政策允许的范围。

　　（五）套刷医保目录外商品

　　1.将医保个人账户余额违规兑换现金，或充值到如会员卡等其他账户；

　　2.用医保目录外的药品、耗材、生活用品（如化妆品）、营养保健品或其他物品，串换为医保目录内项目进行销售和结算；

　　3.为参保人员购买非医疗物品（如营养保健品、化妆品、生活用品等）提供刷卡便利，实质上是套取医保基金；

　　4.伪造处方、票据或药品销售记录，虚构未实际发生的交易，使用医保基金结算。

　　（六）“双通道”药店异常行为

　　“追溯码”重码、基因检测报告篡改、医保卡套现、超量购药等异常行为线索。伪造特殊药品处方、诱导或协助参保人虚假购药等线索。

　　二、征集线索要求

　　相关线索应尽可能提供详实、准确的信息，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、具体违法违规行为及相关证据材料等。

　　问题线索举报人应严格遵守国家法律法规，反映问题要客观真实，不得虚构、夸大、捏造事实，严禁借举报名义对他人诬告、陷害。反映问题线索需明确反映对象、发生时间、相关问题，并请注明真实姓名和联系方式，将依法保护举报人的相关信息和合法权益。

　　三、举报方式

　　举报人可以通过来电、来信等方式向鄂尔多斯市医疗保障部门举报，我们将严格保护举报人员隐私。

　　受理时间：

　　法定工作日9：00-12:00，14:30-17:30

　　受理电话：

　　市本级 0477-8588301

　　东胜区 0477-5115706

　　达拉特旗 0477-2259270

　　准格尔旗 0477-4701166

　　伊金霍洛旗 0477-8685803

　　杭锦旗 0477-2276456

　　乌审旗 0477-7582681

　　鄂托克旗 0477-6212120 

　　鄂托克前旗 0477-7623835 

　　康巴什区 0477-8507721

　　四、举报奖励

　　欢迎社会各界、广大人民群众积极主动、客观真实反映问题，共同守护医保基金安全。对提供有效线索并经查证属实的，依法依规查处违法违规使用医保基金行为，将按规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元。

　　鄂尔多斯市医疗保障局

　　2025年10月23日